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以下问题请你认真填写，“性问题资料”中3项每项必填，“您的性问题症状”中12项，有相符的症状就填，无相符的症状可以不填，以便我们的专家初步了解你的情况，好为你提出一个合理的服务购买选项。

1、性问题资料：

1.两性生活史

3—6个月 6个月—2年 3—5年 6—10年 10年以上超过20年

2.性问题出现已有

3个月以内 3—6个月 6—12个月 1—2年 3—5年以上 5年以上

3.你和你性伴侣对问题的态度

我们都无所谓他/她在意我不怎么在意我在意他/她不怎么在意我们都有点在意我们都比较在意我们都很在意

2、你的性问题症状：

4.你的射精状态是

不射精或射精疼痛没插入或一碰就射了插入没几下就射了总是她没好就射了

5.你的快感状态是

不适或疼痛基本没有快感有但不明显明显但不强

6.你的高潮状态是

基本没有高潮偶尔会有有但很难来有但总不强烈

7.你的性欲状态是

没有自然想要的偶尔会有自然想要的严重减少较以前明显减少

8.你的性生活质量状态是

自觉很差自觉差常觉不满意时不时出现不和谐

9.你的勃起状态是

完全不能勃起勃起困难勃起不坚但可插入中途疲软

10.你的性趣状态是

性恐惧性厌恶性冷淡兴趣低下

11.你的性取向是

顽固的性癖好绝对同性恋双性恋双性恋或同性恋倾向

12.你的性问题不在上述8题所列症状之列

是否